高額な医療費を支払ったとき

高額療養費支給申請

　1か月（月の初日から月末まで）の間で、医療機関に支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、申請によりその差額が高額療養費として払い戻されます。

　医療機関等からの情報を元に、対象と思われる世帯の世帯主宛に受診から3～4か月後に申請書を送付しています。

自己負担限度額（令和8年8月1日から）

　上限額（自己負担限度額）は、年齢や所得などで区分され世帯によって異なります。毎年8月、前年の所得などをもとに判定し直します。

　その月を含めて過去12か月以内に高額療養費に該当した月が3回以上あった場合、4回目以降は自己負担限度額が低くなります（多数回該当）。ただし、ほかの健康保険で高額療養費に該当しても回数には含まれませんのでご注意ください。

上限額（自己負担限度額）

適用区分   70歳未満	適用区分   70歳以上	入院+外来 【月額上限額】 （世帯ごと） 〈多数回該当〉	入院+外来 【年間上限額】 （世帯ごと）	外来 （個人ごと） ※70歳以上のみ
区分ア	現役並み所得者III	270,300円＋ （総医療費－901,000円）×1％ 〈140,100円〉	1,680,000円	ー
区分イ	現役並み所得者II	179,100円＋ （総医療費－597,000円）×1％ 〈93,000円〉	1,110,000円	ー
区分ウ	現役並み所得者I	85,800円＋ （総医療費－286,000円）×1％ 〈44,400円〉	530,000円	ー
区分エ	一般	61,500円 〈44,400円〉	530,000円※	月額上限22,000円 （年間上限216,000円）
区分オ	ー	36,900円 〈24,600円〉	290,000円	ー
ー	低所得者II	25,700円 〈24,600円〉	290,000円	月額上限11,000円 （年間上限96,000円）
ー	低所得者I	15,700円	180,000円	月額上限8,000円

 

※年収約200万円未満であることが確認できた方については、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いをします。

 

所得区分について

• 区分ア
  国民健康保険料の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」が901万円を超える世帯
• 区分イ
  国民健康保険料の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」が600万円超901万円以下の世帯
• 区分ウ
  国民健康保険料の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」が210万円超600万円以下の世帯
• 区分エ
  国民健康保険料の算定の基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」が210万円以下の世帯
• 区分オ
  住民税非課税世帯
• 現役並み所得者III
  世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、住民税の課税所得が690万円以上の人がいる世帯
• 現役並み所得者II
  世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、住民税の課税所得が380万円以上の人がいる世帯
• 現役並み所得者I
  世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、住民税の課税所得が145万円以上の人がいる世帯
• 一般
  「現役並み所得者I～III」・「低所得者I・II」以外の世帯
• 低所得者II
  世帯主（国保未加入の世帯主を含む）および同じ世帯の国保加入者全員（70歳未満の人を含む）が住民税非課税の世帯（低所得者Iの世帯を除く）
• 低所得者I
  世帯主（国保未加入の世帯主を含む）および同じ世帯の国保加入者全員（70歳未満の人を含む）が住民税非課税で、かつ、所得が0円の世帯（年金の所得は，控除額を826,500円として計算）

自己負担限度額（令和8年7月31日まで）

　自己負担限度額は、年齢や所得などで区分され世帯によって異なります。毎年8月、前年の所得などをもとに判定し直します。

　その月を含めて過去12か月以内に高額療養費に該当した月が3回以上あった場合、4回目以降は自己負担限度額が低くなります。ただし、ほかの健康保険で高額療養費に該当しても回数には含まれませんのでご注意ください。

70歳未満の方

自己負担限度額（月額）

所得区分	所得要件	3回目まで	4回目以降
上位所得者（ア）	旧ただし書き所得 901万円超	252,600円＋ （総医療費－842,000円）×1％	140,100円
上位所得者（イ）	旧ただし書き所得 600万円超901万円以下	167,400円＋ （総医療費－558,000円）×1％	93,000円
一般（ウ）	旧ただし書き所得 210万円超600万円以下	80,100円＋ （総医療費－267,000円）×1％	44,400円
一般（エ）	旧ただし書き所得 210万円以下	57,600円	44,400円
低所得者（オ）	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

• 「旧ただし書き所得」とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
• 世帯に未申告（所得の確認ができない）の世帯主（国保未加入の世帯主を含む）・国保加入者がいると、上位所得者（ア）の自己負担限度額になります。
• 世帯主（国保未加入の世帯主を含む）と国保加入者全員が住民税非課税の場合、低所得者（オ）の自己負担限度額になります。

70～74歳の方

 

自己負担限度額（月額）（対象期間：平成30年8月診療分から）

所得区分	外来（個人ごと）	入院および世帯ごと （外来基準で戻らなかった金額の合計） 3回目まで	入院および世帯ごと （外来基準で戻らなかった金額の合計） 4回目以降
現役並み所得者III 所得 690万円以上	252,600円＋ （総医療費－842,000円）×1％	252,600円＋ （総医療費－842,000円）×1％	140,100円
現役並み所得者II 所得 380万円以上690万円未満	167,400円＋ （総医療費－558,000円）×1％	167,400円＋ （総医療費－558,000円）×1％	93,000円
現役並み所得者I 所得 145万円以上380万円未満	80,100円＋ （総医療費－267,000円）×1％	80,100円＋ （総医療費－267,000円）×1％	44,400円
一般	18,000円 （年間上限額 144,000円）	57,600円	44,400円
低所得者II	8,000円	24,600円	24,600円
低所得者I	8,000円	15,000円	15,000円

所得区分について

• 現役並み所得者III
  世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、住民税の課税所得が690万円以上の人がいる世帯
• 現役並み所得者II
  世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、住民税の課税所得が380万円以上の人がいる世帯
• 現役並み所得者I
  世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、住民税の課税所得が145万円以上の人がいる世帯
• 一般
  「現役並み所得者I～III」・「低所得者I・II」以外の世帯
• 低所得者II
  世帯主（国保未加入の世帯主を含む）および同じ世帯の国保加入者全員（70歳未満の人を含む）が住民税非課税の世帯（低所得者Iの世帯を除く）
• 低所得者I
  世帯主（国保未加入の世帯主を含む）および同じ世帯の国保加入者全員（70歳未満の人を含む）が住民税非課税で、かつ、所得が0円の世帯（年金の所得は，控除額を806,700円（令和7年7月までは80万円）として計算）

• 年間上限は8月から翌年7月までの自己負担額の合計額です。

高額療養費の計算方法

70歳未満の世帯

1. 次の（a）～（e）の手順で自己負担額を分けます。
   • （a）1か月ごと（月の初日から月末まで）
   • （b）個人ごと
   • （c）医療機関ごと
     • 注意1　同じ医療機関であっても医科と歯科は別になります。
     • 注意2　院外処方で支払った薬局分がある場合は、処方せんを出した医療機関と合わせます。
   • （d）入院・外来ごと
   • （e）保険適用分のみ（保険適用外の医療行為や食事代などは対象外）
2. 1.で分けたもののうち、自己負担額が21,000円以上のものだけを合算します。
3. 2.の合計額から自己負担限度額を引いた金額が高額療養費として払い戻しされます。

＜例1＞70歳未満の「一般（ウ）」世帯

70～74歳の世帯

1. 次の（a）～（c）の手順で自己負担額を分けます。
   • （a）1か月ごと（月の初日から月末まで）
   • （b）個人ごと
   • （c）入院・外来ごと
2. 個人ごとに外来の自己負担額をすべて合算します。その金額と外来の自己負担限度額との差額が払い戻し額（その1）です。
3. 2.で払い戻しにならなかった金額と入院の自己負担額を合算します。その金額と世帯の自己負担限度額との差額が払い戻し額（その2）です。
4. 払い戻し額（その1）と（その2）の合計が高額療養費として払い戻しされます。

＜例2＞70～74歳の「一般」世帯

70歳未満の方と70～74歳の方がいる世帯

1. 70～74歳の世帯としての計算を行います。
2. 1.で払い戻しにならなかった金額と、70歳未満の方で自己負担額が21,000円以上のものを合算します。
3. 2.から世帯の自己負担限度額を引いた金額が高額療養費として払い戻しされます。

手続きに必要なもの

• 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
• 対象者および世帯主の個人番号（マイナンバー）の確認できるもの
• 振込先がわかるもの
• 医療機関の領収書

申請時の注意点

• 高額療養費に該当しているかどうか、また、該当している場合の支給金額の決定は、医療機関から鈴鹿市に提出される「診療報酬明細書」をもとに行います。そのため、支給は最短でも診療月の3か月後になります。また、「診療報酬明細書」の提出が遅れている場合には、支給も遅れることがあります。ご了承ください。
• 診療月の翌月1日から起算して2年を過ぎると、時効により申請できません。

• 支給申請書には世帯主の口座以外も書いていいですか